Образец договора

ДОГОВОР

на оказание платных медицинских услуг

г. Нижневартовск                                                                                                                                                   «___»__________201__г.

 

ООО «ВИТТОЛ», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», действующий на основании лицензии № ЛО-86-01-001775 от 27.05.2014г. (При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализирован-ной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической; выдана: Служба по контролю и надзору в сфере здравоохранения ХМАО-Югры, адрес: ул. Карла Маркса, 30, г. Ханты-Мансийск, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра (Тюменская область), 628011, телефон/факс: (3467) 33-37-41) в лице директора Магамедова Хасбулата Каримуллаховича, с одной стороны, и гражданин __________________________________________________ именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1 Исполнитель обязуется, при наличии медицинских показаний и организационно-технических возможностей, оказать платные медицинские услуги Пациенту в соответствии с перечнем видов медицинской дея­тельности, сертифицированных и разрешенных лицензией.

1.2 Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Виттол» в соответствии с ППРФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" и ФЗ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг

2.1 Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату.

2.2. Лечащий врач Исполнителя, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими возможностями и желанием  Пациента, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты медицинских услуг, последствия медицинских услуг и предполагаемые результаты, степень риска медицинских услуг и возможные осложнения, информирует об этом пациента, в том числе информирует о необходимости соблюдений рекомендаций  и лечебно-охранительного режима, получает его Информированное добровольное согласие и согласовывает с Пациентом План лечения.

2.3. После предоставления Пациенту информации, указанной в п. 2.2. настоящего договора, и после получения письменного Информированного добровольного согласия(ий), стороны заключают настоящий Договор, затем Пациенту проводится комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии в Планом лечения.

2.4 Настоящий договор вступает с силу с момента его подписания и заканчивается выполнением сторонами обязательств по договору.

2.5. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, графика работы врача и согласовывается с пациентом.

2.6. Перечень оказываемых медицинских услуг согласовывается с пациентом.

3. Права и обязанности сторон

3.1 Исполнитель обязуется:

3.1.1. Оказать медицинские услуги в соответствии с индивидуальными медицинскими показаниями и желаниями Пациента.

3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и медицинских услуг, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах в соответствии со ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", планом и стоимостью медицинских услуг. При изменении плана и стоимости медицинских услуг проинформиро­вать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия.

3.1.4. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача обеспечить лечение другим спе­циалистом.

3.2 Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять назначения лечащего врача; сообщать необходимые сведения о состоянии своего здоровья; соблюдать режимы гигиены, питания и ухода за ротовой полостью после проведения процедуры, в том числе указанные в Памятке пациента (Приложение №3), являться на прием в соответствии с врачебными назначениями, на контрольные и профилактические осмотры

3.2.2. Явиться на прием к врачу за 10 мин. до назначенного времени.

3.2.4. Во время наблюдения и оказания медицинских услуг не использовать лекарственные препараты, косметические средства и процедуры, назначенные специалистами других организаций или самостоятельно, без уведомления лечащего врача Исполнителя.

3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию к Исполнителю.

3.2.6. При отказе от продолжения оказания медицинских услуг у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть договор, предварительно оплатив фактически понесенные затраты исполнителя.

3.3 Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по медицинским показаниям план, объем и стоимость медицинских услуг с согласия пациента.

3.3.2. Направлять Пациента в медицинские учреждения или привлекать для консультаций специалистов из них для проведения дополнительных методов исследования, которые осуществляются за отдельную плату. 

3.4 Пациент имеет право:

3.4.1. Требовать информацию о результатах проводимого медицинских услуг, своем состоянии здоровья, действий лекарственных пре­паратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. Получить ксерокопии своей медицинской документации при условии оплаты расходных материалов и затраченного дополнительного труда персонала.

3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя при условии полной оплаты выполненных последним услуг.

4. Порядок оплаты

4.1 Пациент производит предварительную оплату медицинских услуг администратору, который выдает квитанцию на руки Пациенту в соответствии с действующим прейскурантом Исполнителя.

5. Ответственность сторон

5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

 6. Порядок разрешения споров

6.1. В случае возникновения разногласий между Исполнителем и Пациентом по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается Администрацией Исполнителя. При не достижении согласия сторон, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

7. Прочие условия

7.1.Содержание, сроки и объем медицинских услуг согласовываются сторонами и отражаются в медицинской карте.

7.2. Подписывая настоящий договор, пациент дает согласие на хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение своих персональных данных на неопределенный срок (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» № 152— ФЗ от 27.07.2006г.) в целях реализации настоящего договора. 

8. Срок действия договора

8.1 Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обяза­тельств по договору.

                                                                                     9. Реквизиты сторон

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ»

ООО «ВИТТОЛ»

«ПАЦЕНТ»

_______________________________________________

г. Нижневартовск, ул. Чапаева 49 а

Тел. (3466) 470404

паспорт серии _________ № _________________

выдан ____________________________________________

«____» ____ 20 ___г.

Моб. тел.:

 

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» __________________

                                                                           Подпись

«ПАЦИЕНТ» ______________________________________

                                              ФИО полностью, подпись